Professionnels de la santé

Conseils cliniques

Symptômes

• Les cliniciens doivent être au fait des facteurs cliniques qui font grimper la probabilité d'endométriose.
• Le principal objectif des explorations et du traitement de l'endométriose doit être la résolution des symptômes présents.

Diagnostic

• La douleur pelvienne qui n'est pas attribuable à une dysménorrhée primaire devrait être considérée comme étant attribuable à une endométriose jusqu'à preuve du contraire.
• L'endométriose doit être envisagée tôt pendant le diagnostic différentiel de douleur pelvienne chez les jeunes femmes, étant donné qu'il y a souvent un délai de 7 à 12 ans entre l'apparition des symptômes et le diagnostic définitif.
• Lorsque l'on soupçonne la présence d'une endométriose, l'exploration devrait comprendre la prise des antécédents, un examen physique et la tenue d'évaluations par imagerie.
• Le dépistage systématique du CA 125 ne devrait pas faire partie de l'exploration diagnostique de l'endométriose.
• Lorsque l'on soupçonne la présence d'une endométriose profondément infiltrante, la tenue d'un examen pelvien (y compris un examen rectovaginal) s'avère essentielle.
• La décision de passer à la chirurgie chez les femmes qui connaissent de la douleur et chez qui la présence d'une endométriose est soupçonnée devrait être fondée sur l'évaluation clinique, l'imagerie et l'efficacité du traitement médical. Le rôle de la laparoscopie diagnostique devrait être limité.
• Le recours à l'imagerie devrait être fondé sur le tableau clinique et les résultats de l'examen physique.

Traitement

• Dans le cadre de la prise en charge de l'endométriose, toutes les options de traitement devraient être administrées pendant au moins trois mois, une évaluation de l'efficacité ayant lieu à la fin de l'essai.
• Les contraceptifs hormonaux combinés, idéalement administrés de façon continue, devraient être considérés comme les modalités de traitement de première intention.
• L'administration d'un progestatif seul (par voie orale, intramusculaire ou sous-cutanée) peut également être considérée comme un traitement de première intention.
• Un agoniste de la GnRH s'accompagnant d'un traitement de compensation (ou le système intra-utérin) devrait être considéré comme une option thérapeutique de deuxième intention.
• L'utilisation de contraceptifs hormonaux combinés à titre de traitement de compensation ne s'avère pas appropriée.
• Un agoniste de la GnRH devrait être combiné à un traitement de compensation à l'HT dès le début de la thérapie et son utilisation à long terme (> 6 mois) peut être envisagée.
• En attendant que les traitements médicaux ou chirurgicaux indiqués entraînent la résolution des symptômes de l'endométriose, les praticiens devraient faire preuve de jugement clinique pour ce qui est de la prescription d'analgésiques allant des AINS aux opioïdes.
• Dans le cas des endométriomes ovariens, il est important de prendre en considération les intentions de la patiente pour ce qui est de la fertilité. L'excision des endométriomes nécessite les compétences d'un chirurgien expérimenté, étant donné qu'il est possible d'endommager le cortex ovarien (où se trouvent les ovules), ce qui pourrait entraîner une diminution éventuelle de la réserve ovarienne.
• La présence d'endométriomes ovariens révèle souvent l'existence d'une endométriose plus étendue.

Adolescentes

• Il faut faire preuve de flexibilité au moment de déterminer les limites de l'examen pelvien. Une inspection des organes génitaux, un examen recto-abdominal et une évaluation de la longueur vaginale à l'aide d'un écouvillon peuvent être utilisés pour étudier la dysménorrhée secondaire chez les adolescentes qui ne sont pas actives sexuellement.

Infertilité

• Le respect des principes de la microchirurgie (tels que l'hémostase diligente, la fulguration réduite et l'utilisation limitée des sutures) peut améliorer la fertilité.
• L'excision est à privilégier à la fenestration, au drainage ou à l'ablation de la muqueuse kystique pour ce qui est de la prise en charge d'un endométriome ovarien.
• L'utilisation de traitements d'appoint pour la prévention des adhérences peut contribuer à l'atténuation de la formation d'adhérences, mais leurs effets quant à l'amélioration de la fertilité demeurent inconnus.
• Chez les femmes qui présentent des douleurs pelviennes et une infertilité associées à l'endométriose, trois mois de suppression au moyen d'un agoniste de la GnRH (conjointement avec un traitement de compensation à l'HT) avant la tenue d'un cycle de FIV entraînera une grande amélioration de la qualité de vie et une atténuation de l'inconfort pendant la stimulation ovarienne et la récupération d'ovocytes.
• Les femmes de plus de 35 ans qui présentent une infertilité associée à l'endométriose devraient être orientées vers des services de FIV.

 

 

 

 

 

 

 

Évaluation de la douleur pelvienne

L’International Pelvic Pain Society (www.pelvicpain.org) offre des outils permettant d’évaluer la douleur pelvienne. Toutes les patientes atteintes de douleurs pelviennes devraient faire l’objet d’une prise d’antécédents détaillée au sujet de la douleur et de leur état gynécologique, de manière à étudier et à écarter d’autres causes pouvant être à l’origine de la douleur. Une prise d’antécédents ciblée devrait aussi comprendre des questions sur la santé génésique (âge à l’apparition des premières règles, fréquence et régularité du cycle, grossesses antérieures et recours à un contraceptif oral ou à des traitements hormonaux). Il faut également faire la lumière sur les antécédents médicaux et chirurgicaux pouvant contribuer à la douleur ressentie, ainsi que sur les antécédents familiaux d’endométriose ou de cancers gynécologiques.

 

 

Prise en charge de la douleur associée à la présence soupçonnée d'une endométriose

L'organigramme ci-dessus est adapté à partir de la directive clinique de la
SOGC sur l'endométriose (disponible en anglais seulement).

 

 

Diagnostic différentiel de la douleur pelvienne

Utérus

• Dysménorrhée primaire
• Adénomyose

Intestins

• Syndrome du côlon irritable
• Maladie intestinale inflammatoire
• Constipation chronique

Vessie

• Cystite interstitielle
• Infection des voies urinaires
• Calculs des voies urinaires

Ovaires

• Syndrome intermenstruel (douleur pendant l'ovulation)
• Kystes ovariens (rupture, torsion, etc.)
• Syndrome du reliquat ovarien

Trompes de Fallope

• Hématosalpinx (à la suite de l'ablation de l'endomètre ou de la stérilisation)
• Grossesse ectopique (aiguë ou chronique)
• Syndrome inflammatoire pelvien

Général

• Endométriose
• Syndrome algique myofascial
• Douleur neuropathique
• Congestion pelvienne
• Adhérences

Le tableau ci-dessus est adapté à partir de la directive clinique de la
SOGC sur l'endométriose (disponible en anglais seulement).